基本はコミュニケーション
見逃したり確認不足だったりという
ちょっとしたミス
と思えることが
重大な事故につながることは
歴史の中で立証ずみのはずなのに
人は間違えてしまうもの。
過ちを繰り返してしまうもの。
個々の事案に対する検証は
現場と専門家に任せるとして
共通して言えるのは
関わる人間同士の連携とコミュニケーションが
何よりの解決につながるという
基本的なことではないだろうか。
声を上げること
2日に羽田空港で起きた
日本航空516便と海上保安庁の航空機との衝突炎上事故を受けて
管制塔の担当者は
なぜ両機が衝突したのか、という疑問に対し
これまで当たり前に使っていた
「ナンバーワン」
という合図の指す意味が曖昧だった、
と話しているのをニュースで見た。
取り違えていても不思議はないと
常々思っていたにも関わらず
なぜその危険性を声に出し
共有しなかったのか。
そこにそもそもの原因があるかどうかは不明だが
少なくとも
円滑なコミュニケーションは
機体の性能や90秒ルールを語る以前の
重要な要素である気がする。
2つの事故
さて、今回の事故でまず頭に浮かんだこと。
それは以前に綴った
保育園通園バスにとり残された園児が犠牲になった事故だ。
「小型幼児送迎バス」の定員は、一般的に大人2名、幼児12名
「中型幼児送迎バス」のそれは一般的に大人3名、幼児39名
それに対して今回の衝突事故で
エアバス機に乗っていた
乗員は合わせて379名。
全員が脱出し
残された人はいなかった。
この２つの事故を
つい比べてしまったのだ。
90秒ルールを乗員が直ちに考え
それに従い一人残さず救出することができた。
つまり、
乗務員の的確な連携により
乗客が順次救出され
最後に機長が全てのシートをチェックしながら
動けなくなっていた乗客を助けながら
燃える機体を脱出することができたこと。
この違いはなんだろう・・・と。
現場の状況は全く違うけれど
危機感や真剣度の濃淡も関係するのかもしれない。
ヒューマンエラー
前出のブログ「子どもの命とヒューマンエラー」では
バス内の見回りを徹底しなかったという
ヒューマンエラーの原因は
現場の余裕のなさに尽きると思う
と書いた。
今回の事故では
見回りは完璧だった。エアバス機の乗客は
一人も命を落とすことはなかった。
しかし事故そのものが起きてしまった原因は
ヒューマンエラーに他ならない。
痛ましくも
海上保安庁の航空機に乗っていた
6名中5名が命を落としてしまったのは
本当に無念としか言いようがない。
被災地に支援物資を送るために飛び立とうとしていたことを考え合わせると
この不条理さ無念さに胸が詰まる。
繰り返しになるが
事故そのものが起きてしまった原因は
この場合、
「ナンバーワン」
という合図のの捉え方に
疑問を持ちながら業務に当たっている人間がいたにも関わらず
それを共有しなかったという
ヒューマンエラーだ。
共有しやすい場づくりがいちばん！
個人的に疑問に思ったり
こうしたらどうか
という案や策が考えつくならば、
また、
このシステム、ちょっとやりにくいな
とか、
間違える可能性ありだな・・・
いっぽ間違えたら・・・
ここにもうひとりいたなら・・・
など、ちらとでも感じたならば、
何の忖度もなく
共有できる雰囲気が現場にあったら
どれほど安全で平和で健全な場ができるだろう。
コミュニケーションの取りやすい場づくりと
課題があれば解決するためにとことん話し合える信頼関係こそが
人の命までも守ることができると
強く思う。
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